말 더듬의 진단과 치료
Ⅰ. 서론
몇 년 전 우연한 기회에 어떤 희곡을 읽게 되었다. 이 희곡에는 성극(聖劇)을 하기에 좋은 내용들이 포함되어 있었다. 그중 하나는 연극 중에 또 다른 연극이 등장하는 이중극으로 구성되어 있었는데, 그 주인공이 말을 더듬는 사람이어서 필자의 관심을 끌기에 충분하였다.
이 극의 내용은 교회에서 크리스마스 연극의 주인공을 선정하는 장면부터 시작된다. 그런데 주일 학교 아이들 중에 말을 심하게 더듬는 아이가 한 명 있었다. 모두 참여시켜야 했으므로 연출자는 고심을 한다. 평소에 말 더듬으로 인해 다른 아이들과의 접촉을 피하고 혼자서 외톨이로만 지내는 아이라서 잘할 수 있을지, 어떤 역할을 주어야 할지 생각이 떠오르지 않았다. 생각 끝에 마리아와 요셉이 해산할 방을 구하러 다닐 때 마주치던 그 수많은 여관집 주인 중 한 명의 배역을 주면서 "우리 집에는 방이 없습니다."라는 대사를 시키기로 하였다. 그러나 그 아이는 연습 도중에 얼굴이 빨개지고 완전히 말이 막혀 버려서 다른 사람의 대사까지도 방해하는 지경에 이르렀다. 대사는 다시 연출자에 의해 "없어요."라는 짤막한 한 마디로 줄어들게 되었다. 그 아이는 이 한 마디의 대사를 너무도 열심히 "어-어-어-없어요."하며 연습을 한다. 그러나 마음 한 구석에는 왜 사람들이 사랑하는 예수의 탄생을 위해 방을 빌려 주지 않을까 하면서 가슴 아프고 안타깝게 생각한다.
결국 크리스마스 이브가 되어 연극이 무대에 올려지게 되었다. 의상, 조명, 음악 모든 것이 이 아이에게는 진짜 아기 예수가 태어난 그 시절에 와 있는 것 같은 생각이 들게 하였다. 극 중의 주인공들은 모두 열에 들떠 부모님들과 사진을 찍고 분장을 하고 떠들어 댔다. 연극이 시작되어 사람들은 점점 연극에 몰두해 갔다. 드디어 요셉이 여관의 문을 두드리는 장면이 되었다. 몇 군데 여관에서 문전 박대를 받은 요셉이 이 아이가 주인으로 있는 여관의 문을 두드린다. 아이는 요셉과 마리아의 차림새를 아래위로 훑어보며 "없어요."라고 하기만 하면 되었다. 처음에는 "어-어-어-없어요."하다가 갑자기 울음을 터트리면서 "아-아-아-아니에요, 바-바-바-방이 있어요. 모-모-모두 거-거-거짓말을 하-하-하-하는 거에요. 여-여-여기 오-오-오셔서 예-예-예수님을 나-나-낳으세요."하고 커다란 목소리로 대본에도 없는 대사를 하고 말았다. 관객들은 모두 숙연해졌다. 아이의 더듬거리는 대사에 처음에는 웃던 관객들까지도 그가 말더듬이라는, 자기에게 있어 가장 부끄러운 부분을 이겨 내고 마음속의 말을 한 아동의 새로운 대사로 인해 모두들 마음속에 작은 예수가 다시 옴을 느낄 수 있었다는 내용이었다.
이것은 우리나라 작품이지만 다른 나라 문학 작품에도 말 더듬이 주인공인 것이 꽤 있는 듯하다. 말 더듬이 주인공인 소설에서는 증상이나 원인, 더 나아가 치료와 같은 국면들을 작가 자신이 이야기하고 있기도 하다(Bushey and Martin, 1988). 또 이러한 작품을 치료에 도입하기도 하는데 사실 언어 치료실에서 말 더듬 아동들을 집단화하여 연극을 하는 것은 상당히 효과가 있는 것 같다. 물론 위와 같은 연극을 할 때 말 더듬 아동들 대부분이 더듬어야 할 곳에서 더듬지 못하는 역효과의 효과를 가져오는 경우가 많이 있었지만 말이다. 앞서 어느 극본의 이야기를 밝힌 이유는 문학이나 연극을 이야기하자는 것이 아니다. 단지 말 더듬이 자신이 말 더듬이라는 것을 인식하지 않게 되기를, 혹은 더 이상 말더듬이로 불리어서는 안 된다는 것을 말하려 한 것이다.
이 글에서는 말을 더듬는다고 생각되어 온 아동이 진정 말 더듬의 범주에 들어가는지, 말 더듬이라면 어느 정도인지, 또 그 이외에 말 더듬의 변인(變因)이나 치료의 역사, 예방, 치료 등을 소개하려고 한다.
Ⅱ. 말 더듬의 원인
1. 연령
대부분의 말 더듬은 아동에게서 많이 나타난다. 어른이 되어서 새로이 말더듬이가 되는 경우는 별로 없고 어릴 때 시작되거나, 어릴 때 생긴 후 중간에 잠재되어 있다가 후에 어른이 되어 다시 나타나는 경우가 많다. 관련 연구에 따르면 말 더듬 아동의 1/3은 5세 이전에 말 더듬이 생겼고, 15%는 7세 이전에 생겼다고 한다. 또 5세 이전에 말 더듬이 생긴 경우의 40%가 8세 이전에 말 더듬 현상이 사라졌다는 보고가 있다(Skinner and Shelton, 1979). 일반적으로 말 더듬은 2~4세 사이에 가장 많이 생긴다고 볼 수 있다.
2. 출현율
우리나라에서는 보고된 바 없으나 미국의 경우 전 국민의 1~1.2%가 말을 더듬는다고 한다. 그러나 잠정적인 말 더듬 아동의 경우, 더 높은 비율을 보이고 있다. 즉, 자라는 동안 어느 시점에선가 말 더듬의 경험을 갖는 사람은 더 많을 것으로 보인다. 또한 말 더듬의 남녀 비율이 4: 1로 남자가 훨씬 많은 데 대하여 정확한 이유는 밝혀지지 않고 있지만, 심리적 요소와 관련하여 원인을 보면 부모들이 남아에게 더 많은 기대를 하고 압박을 가하고 있기 때문이라고 추측할 수 있다. 또한 생리적 측면에서는 남아의 경우, 언어 신경의 생리학적 발달이 여아보다 더 느리다는 통계에 비추어 설명할 수 있을 것이다.
3. 지능
말 더듬 아동의 지능이 높다고 주장하는 학자들은 지능이 높은 아동들이 더 예민하기 때문에 말을 더듬는다고 이야기한다. 그러나 과학적 근거는 없다. 정신 지체 아동이나 정서 장애 아동들에게서도 말 더듬이 나타나는 것으로 미루어 보아 지능이 낮은 아동에게도 말 더듬은 나타난다.
4. 가족력(유전)
치료실을 찾아오는 말 더듬 아동의 보호자들은, 종종 아이의 외할아버지, 아버지, 고모 등 어느 친척이 말을 더듬은 적이 있었다고 보고한다. 어떤 학자들은 말 더듬이 유전에 의해 세대에 걸쳐서 유전된다고 믿는다. 그러나 다른 학자들은 부모에서 아동으로 전해 내려가는 것은 종교나 정치와 같이 말 더듬에 관한 어떤 성향 태도나 가치이지 말 더듬 자체는 아니라고 생각한다. 그 학자들은 예를 들어서 아버지가 말을 더듬었다면 자기 아동의 모든 언어적 비유창성(非流暢性)에 대해 주의 깊게 관찰하고 견책하는 것 같다고 말하고 있다.
언어 장애의 유형 가운데서 말 더듬만큼이나 이론이 여러 가지인 것도 없다. 특히 병인(病因, etiology)에 대해서는 더욱 학자 간 의견이 공통 분모를 찾기가 어렵다. 문헌에 나온 병인을 몇 가지만 들어 보면 그 다양함을 곧 알 수 있다. 즉 심리적인 충격, 신경 외과적인 질병의 후유증, 말-언어의 발달 지연, 흉내 내기, 어린아이에게 말-언어 발달의 촉진 강요, 전염병, 학교에서의 갈등, 가정 환경의 불안, 교육 부족, 동물로 인한 놀람, 왼손잡이를 오른손잡이로 교정한 일, 높은 곳에서 떨어진 일, 심하게 구타를 당한 일, 이중 언어의 강요, 발성-조음 기관의 이상, 정서적인 갈등, 정신 지체, 실어증 등 목록의 끝이 없다(이승환, 1988).
많은 학자들이 말 더듬은 개인의 심리적인 원인과 환경적인 원인으로 인하여 생긴다고 생각하는 반면 일부 학자들은 기질적인 데에 원인이 있다고 주장하고 있다. 기질적인 원인을 주장하는 학자들은 뇌의 좌반구와 우반구의 청각 정보 처리의 불협응(不協應, incoordination)에서 원인을 찾는데, 이것은 일면 타당성이 있다. 그렇다고 해서 이 이론이 모든 유형의 말 더듬을 설명할 수 있는 것은 아니다. 오히려 심리적 그리고 환경적인 요인이 말 더듬의 심층적 원인이 되고 있다는 실증과 연구가 많다. 이러한 심층적 원인이 말을 할 때 호흡 기관, 발성 기관 및 조음 기관 근육들의 협응과 동시성 실행(同時性 實行, synchronization)을 방해하게 되고 이것이 말 더듬이라는 외현적(外現的) 현상으로 나타나는 것 같다. 그리고 심리 환경의 심층적 원인과 근육들의 협응 및 동시성 실행의 실패는 아동의 성장과 밀접한 관계를 갖게 된다. 특히 아동이 자라 온 발달 환경과 여기에 기인한 이상 심리의 형성이 큰 비중을 차지하고 있으며, 두 낱말 또는 세 낱말을 이어서 문장을 만들어 가는 연령(2~4세)의 시기가 말 더듬의 발생과 직접적인 인과 관계를 맺고 있는 것 같다(Van Riper, 1973, 1982; Bloodstein, 1981; 이승환, 1988에서 재인용).
Ⅲ. 말 더듬의 평가 및 진단
그 누구도 완벽하게 언어를 구사한다고 말할 수 없다. 가끔씩 낱말이나 음절을 되풀이하기도 하고 말이 나오지 않아 머뭇거리고, "에-" 하는 소리를 이따금씩 끼워 넣기도 한다. 또 긴 문장을 급하게 말하다가 몇 개 음절로 줄여서 말하기도 하고 음절의 순서를 바꾸기도 한다. 말을 정확하게 잘 전달해야 하는 뉴스 앵커까지도 이러한 현상을 간혹 일으킨다. 하물며 말소리나 낱말 문장 등을 구성하는 데에 미숙하고, 말이 지닌 사회적 기능에 미처 익숙하지 못한 아동들이 그렇지 않은 아동이나 어른들보다 말을 더듬는 횟수가 잦은 것은 당연하다. 사람들의 유창한 언어 구사는 심리적 상태나 외부적 상황에 따라 영향을 받는다. 어린 아동들의 경우 상황에 따라 언어 표현 능력의 차이가 더욱 심하게 된다. 정상적인 아동 역시 일시적으로 말의 결함을 보이기도 하는데 그것은 말더듬이에게서 발견되는 행동과 여러 모로 비슷하다. 그러므로 말을 더듬을 경우 그것이 언어 발달 과정상의 일부로서 정상적인 것인지 또는 병적인 것인지를 분간하기가 쉽지 않다. 게다가 시간, 상황, 아동 자신의 감정 상태에 따라 말을 더듬는 증세의 심각성이나 빈도가 달라진다. 정작 치료실에 와서는 여태까지 부모를 근심케 했던 증세를 전혀 노출하지 않을 수도 있고 아주 약하게 나타낼 수도 있을 것이다.
필자의 임상 경험에 의하면 "아이가 말을 더듬어요."하고 찾아오는 부모들의 아동을 보면 앞서 이야기한 정상적인 비유창성의 범주에 들어 있는 아동과, 말 더듬 행동이 너무 심화되어 턱이 떨리고 눈을 깜박이며 얼굴이 빨개지는 부수적인 행동에까지 진전된 아동 등 두 가지 양상이 많은 것 같다. 즉, 예민한 부모들의 반응과 무관심하게 지나는 가운데 시간이 너무 많이 경과해 버려 아차 늦었구나 싶어 그제서야 전문인을 찾아오는 부모들의 반응, 이 두 가지로 말할 수 있다.
어떤 경우에든 질병, 장애 혹은 재능까지도 조기에 발견하는 것이 매우 중요하다. 부모는 아동과 늘 함께 있는 사람이다. 따라서 부모가 말 더듬는 증상이 언제 나타났는지 얼마나 자주, 얼마나 주기적으로 계속되는지 더 나아가 어떤 형태로 나타나고 있는지를 가장 잘 살필 수 있다. 바로 이러한 것들을 잘 이해함으로써 과연 전문가의 진단이 필요한지를 결정하는 데 도움이 될 것이다.
1. 평가의 초점
전문가들은 치료를 시작하기 전에 우선 아동이 진짜 말 더듬인지를 식별하는 일을 한다. 이러한 평가는 두 가지 질문에 의해 진행된다. 아동이 얼마나 많은 비유창성을 보이는가와 아동이 보이는 말소리의 막힘은 어떤 유형인가가 그것이다.
말 더듬인가 아닌가 또 그 정도가 어느 범주에 있는가를 평가하는 데에는 아동의 말에 반복, 연장(延長), 그리고 투쟁 행동이 어떻게, 얼마나 많이 나타나는가가 평가의 주 초점이 된다. 보통 말소리, 음절, 낱말, 구 그 어느 것에 반복 현상이 일어나는가를 살펴보았을 때 나중 것으로 갈수록 말 더듬보다는 정상적인 비유창성에 가깝다고 볼 수 있다. 말 중간에 "에," "음" 등의 말을 삽입한다든가, 자기 말을 다시 수정한다든가 문장을 채 완성하지 못한다든가, 긴 문장을 말하다가 몇 개 음절을 줄여서 말한다든가 음절의 순서를 바꾸어 말한다든가 하는 현상들도 정상적인 비유창성의 범주에 속할 것이다. 물론 이러한 현상이 높은 비율로 나타나거나 또는 다른 부수적인 행동이 수반되는 등의 특징을 보이면 말 더듬으로 보아야 한다. 낱말이나 구보다는 말소리나 음절의 반복 현상이 일어날 때, 혹은 문장을 시작할 때 연장이 1초 이상이고 문장 내부에서는 약 200msec가 넘으면 말 더듬으로 보기도 한다. 정상적인 비유창성과 비교하여 주의해서 보아야 할 언어 현상은 다음과 같다.
이러한 것들은 부모들이나 유치원, 학교 교사들이 말 더듬 아동을 선별할 때 도움이 되리라고 생각되지만 정확한 진단과 평가를 요할 때는 언어 치료 전문인에게 의뢰하는 것이 좋겠다.
참고로 말 더듬의 증상을 간단히 소개하면 다음과 같다.
2. 학령 전 아동의 평가
학령 전 아동의 평가에서는 과연 아동이 진짜 말 더듬인가 하는 데 초점이 맞추어진다. 말 더듬은 아동의 말을 평가하는 낱말이지 아동 자체를 설명하는 말은 아니다. 말 더듬 상태를 기술하기 위해서는 "아동이 여러 번 낱말의 부분을 반복하고 어느 특정 상황에서 오랜 시간 말소리를 연장했다."라고 써야 할 것이다. 보통 대부분의 학령 전 아동들이 낱말의 부분을 반복하거나 때때로 소리를 연장하기 때문에 아동이 그러한 행동을 얼마나 많이 하느냐에 따라 '말 더듬'이라는 진단을 붙이게 되는 것이다. 그렇다면 '얼마나 많이'는 누가 정하는 것인가? 이것은 물론 듣는 사람, 즉 평가자에 의한 것이다. 어떤 부모는 아동의 막힌 낱말에 대해 다른 부모보다 관용적이나 어떤 부모는 그와 반대인 경우도 있다. 아동 스스로 자기가 막힌 낱말을 듣는 사람의 인내의 한계에까지 지속시킬 것인가 혹은 스스로 말 더듬 장애를 가지고 있다고 판단할 것인가도 문제가 될 것이다.
| 이름: 생년월 나이:
성별: 작성자(아동과의 관계): 작성일: 의뢰인: 1. 아이가 처음 말을 더듬은 때가 언제였습니까? ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 2. 처음 더듬기 시작한 이전 몇 개월 이내에 특기할 만한 일이 있었습니까? 있었으면 아래의 항목 중 어느 것에 해당합니까? 심하게 놀랐거나 충격받은 경험이 있다. ＿＿＿＿＿＿＿ 고열과 함께 심하게 앓았다. ＿＿＿＿＿＿＿ 심한 체벌이 있었다. ＿＿＿＿＿＿＿ 매우 크게 흥분하거나 정서적으로 불안 또는 화나는 일이 있었다. ＿＿＿＿＿＿＿ 가정 환경에 변화가 있었다. ＿＿＿＿＿＿＿ 표한 것이 있으면 그것에 대하여 설명을 하십시오. ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 3. 말을 더듬기 시작하던 때에 다른 사건이나 결손 등이 있었습니까? ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 4. 어떠한 상황에서 말을 더듬는 것이 처음 발견되었습니까? ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 5. 누가 그것을 발견했습니까? ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 6. 말을 더듬는 형태는 모두 일정합니까? ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 7. 말을 더듬기 시작하던 초기에 아동이 편안해 보였습니까? 아니면, 매우 고통스러워했습니까? ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 8. 지금 아동이 자기가 말을 더듬는 사실을 의식하고 있습니까? ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 9. 어떤 말을 하다 심하게 곤란을 보이며, 아동이 갑자기 하려던 말을 멈추는 때가 있었습니까? ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 10. 아동의 말 더듬을 고쳐 보기 위해 어떤 시도를 하였습니까? ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 11. 말을 더듬는 것이 처음 발견되었을 때에 아동이 곤란을 겪는 특별한 상황이 있는 것으로 보였습니까? ＿＿＿＿＿＿ 12. 특별히 곤란을 보이는 때는 다음 중 어느 때입니까? 질문을 할 때 ＿＿＿＿＿＿ 대답을 할 때 ＿＿＿＿＿＿ 말을 가로막을 때 ＿＿＿＿＿＿ 자기 자신에 대해 남이 이야기하는 것을 들을 때 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 13. 어릴 때 외국에서 기거했거나 큰 환경적 변화를 겪은 때가 있었습니까? ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 14. 아동이 처음 말을 더듬기 시작한 한 해 동안과 지금의 말 더듬는 상태를 비교해 보면 어떻게 달라졌습니까? 비슷하다 ＿＿＿＿＿＿＿ 조금 심해졌다 ＿＿＿＿＿＿＿ 조금 좋아졌다 ＿＿＿＿＿＿＿ 많이 심해졌다 ＿＿＿＿＿＿＿ 많이 좋아졌다 ＿＿＿＿＿＿＿ 15. 지난 일 년 동안 아동이 전혀 더듬지 않았던 때가 1주일 혹은 그 이상이었던 때가 있었습니까? ＿＿＿＿＿＿＿ 또는 지난 일 년 동안 아동이 특히 예민해지거나 부끄러움을 탄 적이 있었습니까? ＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 16. 아동이 말을 꼭 해야 하는 심부름 등을 하기를 꺼립니까? ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 17. 또래 친구들은 아동의 말 더듬에 대하여 어떻게 생각합니까? ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 18. 부모 또는 아동 주위에 가까이 있는 사람들은 아동의 말 더듬에 대하여 어떻게 생각하고 있습니까? ＿＿＿＿＿＿＿ 19. 누구이건 아동이 말 더듬는 것을 조롱하거나 비웃거나 벌을 준 적이 있습니까?＿＿＿＿＿＿＿＿ 20. 아동이 말을 더듬을 때 얼굴을 찡그린다거나 몸의 어느 부위를 특이하게 움직입니까? ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 21. 호흡에 이상을 발견할 수 있습니까? ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 22. 위에 기술된 것 이외에 아동의 말더듬을 이해하는 데 도움이 된다고 생각하는 것이 있으면 적어주십시오. ＿＿＿＿ |
3. 학령기 아동의 평가
학령기 아동의 평가는 학령 전 아동의 평가에서보다 더 다양한 영역에서 정보 수집이 가능하다고 본다. 어느 정도 자기 표현이 가능하므로 스스로의 인식이나 심리 상태 또는 읽기 과제에서의 비유창성까지도 살펴볼 수 있다.
| 다음 질문에 맞으면 ○(예), 틀리면 ×(아니오) 하시오. 1. 내가 남에게 이야기할 때 대체로 좋은 인상을 준다고 생각한다. ( ) 2. 나는 나보다 나이 많은 어른들과 이야기를 잘한다. ( ) 3. 나는 무엇보다도 말을 잘하고 싶다. ( ) 4. 나는 사람들이 논쟁으로는 별로 얻을 것이 없다고 생각한다. ( ) 5. 나는 누구와도 이야기를 잘한다. ( ) 6. 나는 여러 사람 앞에서 이야기할 때 사람들을 쳐다보면서 말한다. ( ) 7. 학교에서 반 친구들 앞에 나가 발표하는 것이 부끄럽다. ( ) 8. 선생님과 같은 웃어른과 이야기하는 것이 어렵다. ( ) 9. 나는 이따금씩 친구들을 소개해 주곤 한다. ( ) 10. 나는 모임에서 발표자를 내가 소개해 주고 싶다. ( ) 11. 나는 학급에서 내 스스로 친구들 앞에 나선 적이 한 번도 없다. ( ) 12. 나는 많은 사람들 앞에서 말을 한다는 것을 생각만 해도 떨린다. ( ) 13. 어떤 특정한 낱말들을 유난히 말하기(소리 내기) 어렵다. ( ) 14. 나는 낯선 사람에게 되도록이면 나를 소개하려고 하지 않는다. ( ) 15. 나는 말을 하기 시작하면 곧 나에 관한 모든 것을 잊을 수가 있다. ( ) 16. 나는 사교술이 좋고 쉽게 남과 어울린다. ( ) 17. 내가 남들에게 이야기하고 있을 때 가끔 사람들이 불안해하고 있다는 생각이 든다. ( ) 18. 나는 내 스스로 사람들을 소개하는 것을 싫어한다. ( ) 19. 나는 토의 시간이나 수업 시간 중에 가끔 질문을 한다. ( ) 20. 나는 이야기를 할 때 내 목소리를 잘 조정할 수 있다. ( ) 21. 나는 갑자기 남이 내 이름을 불러서 발표를 하라고 하면 당황한다. ( ) 22. 나는 여러 사람 앞에서 말하는 것을 꺼리지 않는다. ( ) 23. 나는 나보다 어린 사람들과 이야기하는 것이 쉽다. ( ) 24. 나는 내가 정말로 하고 싶은 만큼 잘 이야기하지 못한다. ( ) 25. 내가 말을 할 때 내 목소리는 듣기 편하고 부담감을 주지 않는다고 생각한다. ( ) 26. 나는 이따금 내가 말하는 태도(방법) 때문에 당황한다. ( ) 27. 나는 어떠한 상황에서도 말하는 것에 자신이 있다. ( ) 28. 대화를 나눌 수 있는 편한 사람이 별로 없다. ( ) 29. 나는 글로 쓰는 것보다 말을 더 잘한다. ( ) 30. 나는 말을 할 때 억양이 항상 일정한 편이다. ( ) 31. 나는 사람들과 이야기하는 것이 괴롭지 않았으면 한다. ( ) 32. 수업을 할 때 질문하는 것보다는 대답하는 것이 쉽다. ( ) 33. 말하고 있을 때 나는 가끔 초조감을 느낀다. ( ) 34. 학교에서 반 친구들 앞에 나가 말하는 것이 너무 힘들게 느껴진다. ( ) 35. 나는 처음 만난 사람들과 이야기하는 것이 어렵다. ( ) 36. 나는 가끔 내가 말하고자 하는 낱말을 한참 생각해야 한다. ( ) 37. 나는 나의 말솜씨에 대하여 자신이 있는 편이다. ( ) 38. 나는 다른 사람들처럼 똑똑히 말할 수 있었으면 좋겠다. ( ) 39. 나는 가끔 말하는 것이 두려워서 답을 알면서도 대답을 안 하는 수가 있다. ( ) (출처: 이승환 외, 1987)
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| 1 | 6 | × | 11 | ○ | 16 | × | 21 | ○ | 26 | ○ | 31 | ○ | 36 | ○ | |
| 2 | 7 | ○ | 12 | ○ | 17 | ○ | 22 | × | 27 | × | 32 | ○ | 37 | × | |
| 3 | ○ | 8 | ○ | 13 | ○ | 18 | ○ | 23 | ○ | 28 | ○ | 33 | ○ | 38 | ○ |
| 4 | ○ | 9 | × | 14 | ○ | 19 | × | 24 | ○ | 29 | × | 34 | ○ | 39 | ○ |
| 5 | 10 | × | 15 | × | 20 | × | 25 | × | 30 | × | 35 | ○ |
아동이 대화 평가 자료표(<표 2>)의 39개 각 항이 아동 자신의 생각과 일치하면 '○', 틀리면 '×'표로 대답하게 한다. 만일 아동이 읽지 못하거나 문장의 내용을 이해하기가 어려우면 의미가 바뀌지 않는 한도 내에서 설명해 준다. ○ 또는 ×의 대답이 <표 3>의 모범 답안과 몇 개가 일치하는지를 세어 본다. 연구에 따르면 말더듬이(어른 포함)의 경우에는 일치되는 답안이 평균 26점이었고 정상인의 경우는 평균 13점을 보이고 있다. 전문가들은 이 측정표를 선별에 쓰는 것이 아니고 오히려 치료 전후의 심리 태도를 살펴보기 위해 이용하고 있는데 학령기에 있는 말 더듬 아동을 가진 부모들은 이 대화 평균 자료표로 아동의 말 더듬에 대한 심리 상태를 추측해 볼 수 있을 것 같다.
| 이름: 생년월일:
나이: 성별: 검사일: 검사자: 빈도(㉮ 또는 ㉯ 둘 중 하나 사용) 막히는 시간 |
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| (1) 빈도 점수: ＿＿＿＿＿＿＿ (2) 막히는 시간 점수: ＿＿＿＿＿＿＿
신체적 부수 행동 평가 기준: 0=없다; 주의하여 살피지 않으면 눈에 띄지 않는다; 2=별로 눈에
띄지 않는다; 3=거슬린다; 4=매우 거슬린다; 5=심해서 고통스러워 보인다 (3) 신체적 부수 행동 점수(합계): |
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이름: 생년월일: 나이: 성별: 검사일: 검사자: 실시 요강: 이 평가는 개별적으로 행하며, 전 과정을 녹음 또는 녹화하여야 한다. 전체 과정을 실시한 후 각 상황에 따른 유창성을 계산한다.
각 상황에서의 아동의 유창성 정도 산출 방법에 의하여 계산하여 기록한다. 비고: 출처: 이승환 외 (1987) |
Ⅳ. 말 더듬의 예방
말 더듬 상태가 굳어진 경우의 치료 방법은 아동 개개인에 따라, 언어 치료 전문인 개인에 따라 그 치료 방법이 모두 다를 수 있다. 그러나 앞서 이야기한 정상적인 비유창성 혹은 초기 말 더듬의 현상을 보이는 아동들에 대해서는 의견이 일치하는 것 같다. 그들 중 대부분은 도움을 받든지 안 받든지 말 더듬을 극복하는 것 같다. 전문인들은 이러한 스스로의 극복과 말 더듬이 지속되는 것을 막기 위해 부모들과 많은 접촉을 갖고자 한다. 그러기에 초기 말 더듬 치료는 부모 치료 혹은 부모 상담이라고까지 과장해 말할 수 있겠다. 즉 아동이 상황 공포 및 낱말 공포를 일으키지 않도록 하고, 또 의사소통상의 좌절을 딛고 일어설 수 있도록 도와주고 말 더듬에 대해 부끄러워하거나 고통받지 않게 하는 것이 아동이 다른 아동과 마찬가지로 유창하게 될 기회를 주는 것이 된다. 그러므로 대부분의 언어 심리학자들은 말 더듬에 대한 환경적 죄책감을 감소시키는 것과 좌절을 인내하는 것이 아동이 지닌 정상 언어를 회복하는 데 도움이 된다고 말하고 있다.
1. 부정적 정서를 감소시키기
예방은 벌이라든가 좌절, 불안, 죄의식 그리고 적개심을 제거하고 감소시키는 데에서 시작된다.
부모들은 벌보다는 허용한다는 의식을 가지고 아동을 대해야 한다. 예를 들어 손을 빤다든가 왼손으로 밥을 먹는다든가 혹은 언어에 관계해서 약간의 머뭇거림이 있을 때 심하게 질책하고 훈계하며 벌하기보다는 허용해 본다. 또한 언어를 학습할 나이에 수많은 금기(禁忌)를 주기보다는 그가 할 수 있는 과제에 대해서 칭찬을 하여 좌절을 이기고 더 나아가 좌절 자체에 대해서 부모 스스로 인내할 수 있음을 배워야 할 것이다. 아동은 자기가 사랑받고 있으며 받아들여지고 있다는 안도감을 필요로 한다.
2. 가족들끼리의 놀이와 창조적 극 활동 꾸미기
굳이 말 더듬이 심화된 다음 놀이 치료를 하거나 연극을 할 것이 아니라 평소에 가족들끼리 모여 금지된 감정을 풀어 놓는 기회를 만들어 본다. 아동이 자기 감정을 음성으로 나타내든지 혹은 행동으로 자기 표현을 보상하게 하든지 하게 해 본다. 불안, 죄의식, 적개심과 같은 감정들도 놀이를 통해 표출되는 가운데 완화가 되고 부모 자신들도 아동에 대해 이해하는 기회가 될 것이다. 창조적인 극 활동, 즉 즉흥극을 하거나 기존의 극본으로 연극을 해 보아도 좋다. 즉흥극에서는 역을 스스로 선택하고 정서적 변화를 표현해 볼 수 있으며 그로 인해 아동의 갈등이 어디에서 기인되는지 볼 수 있을 것이다.
3. 전문가와 상담하거나 소집단 상담에 참여하기
부모 중 어느 하나가 상담에 참여할 수도 있으나 가족 몇몇이 다른 소집단들과 함께 참여하여 상담을 할 때 좋은 점이 있다. 자녀 교육에 관한 고정관념을 깨뜨리고 아동에 대한 자기 스스로의 태도를 돌이켜 볼 수 있다. 자기도 모르는 사이에(자기 자식이 말 더듬이 되는 걸 원하는 부모는 아무도 없을 테니까) 아동에게 지나친 질책으로 죄의식이나 적대감, 불안을 가지게 하지는 않았는지, 얼마나 자아감을 존중해 주었는지, 혹은 의사소통 욕구 자체를 막아 버리거나 유창성에 대한 높은 기대를 하지는 않았는지 등 여러 가지를 돌이켜 보고 교육에 있어 새로운 시발점을 마련해 본다.
Ⅴ. 말 더듬 치료의 역사
최초의 말 더듬 치료에 관한 것은 고대 그리스 문헌에서 발견되었다. Battos라는 사람이 말 더듬에서 해방되기 위해 델피의 한 예언가를 찾아갔는데 거기에서 받은 처방은 "타국으로 유랑을 떠나서 영원히 돌아오지 말라."는 것이었다. 이는 격리라는 차원이 아니라 일종의 환경과 상황을 변화시킨 치료 방법이 아니었나 싶다. 환경 변화, 즉 추측하기로는 다른 나라 처녀와 사랑을 하고 그리하여 자기에 대한 인식이나 평가가 높아지는 그런 상황은 상황 공포를 없애 주고 갈등의 원인으로부터 피할 수 있게 했을 것이다.
중세기에는 말더듬이의 혀를 불로 그슬렀으며 심지어 최근 60년 전만 해도 외과적으로 혀 수술을 했다는 치료법이 보고되었다. 오래 전에 Leigh 부인은 프랑스에서 말 더듬을 고쳤는데 그 치료 방법은 혀 밑에 솜으로 만든 조그만 패드를 넣고, 말하는 동안 혀를 굴려 패드 아래위로 움직이게 하는 것이었다고 한다.
150년 전에 Columbat이라고 불리는 사람은 말할 때 각 음절마다 팔을 흔들거나 책상을 탁탁 치게 하는 방법을 말 더듬에게 사용하였다. 이 방법은 말하는 사람의 인식에서 모든 낱말을 유사하게 만드는 효과가 있다. 즉 소리나 행동으로 집중을 분산시켜서 음소 공포나 낱말 공포를 감소시키며 말의 의사소통적인 의미를 감소시킨다. 이것은 반기대 방법[(反期待 方法) 또는 반상기법(反想起法): antiexpectancy device]이다.
말 더듬 치료에 관한 기본적인 것으로는 이완법(弛緩法)이 사용되어 왔다. 1800년대 후반기에 Sandow는 말 더듬에게 긴장 완화와 평정의 상태를 가지도록 하는 훈련으로 말 더듬이 많이 수정된 것을 발견하였다. 그러나 긴장 이완법은 공포나 투쟁과는 양립하지 않기 때문에 치료실의 안전한 상태에서만 말 더듬이 감소했지, 외부에서는 이러한 유창성이 일반화되기는 힘들었다고 한다. 그럼에도 불구하고 이완법은 치료실에서 계속 써 온 방법이다.
19세기 후반과 20세기 초반의 말 더듬 치료는 협회(더듬는 사람들의 모임)나 기숙 센터 혹은 가정에서 실시되었다. 비싼 입회금이 필요했고 치료를 보장하는 광고도 대단했다. 말을 더듬은 경험이 있다가 유창성을 약간 되찾은 치료자의 호흡법, 독립된 말소리, 낱말 등의 훈련을 했다. 또는 팔 흔들기, 책상을 탁탁 치며 음절이나 낱말 말하기, 단조로운 말투로 이야기하기, 노래 부르고 긴장 풀기, 행동 수정 방법에 의한 벌과 보상의 이용 등 여러 가지 방법을 썼다. 협회가 제공하는 현실과 동떨어진 곳에서의 훈련과 보호하에서는 말 더듬이 현저하게 유창해졌지만 가정으로 되돌아가게 되었을 때 그 유창성은 일반화가 안 되어 깨어지고 말았다. 언어 병리학이란 학문과 그에 따른 직업이 생긴 후로부터는 이러한 상업적인 협회가 많이 사라졌지만 그들이 사용하던 방법은 아직도 많이 남아 있다.
Ⅵ. 말 더듬 치료의 이론
말 더듬은 다차원적인 장애이다. 치료의 어떤 단순한 개념적 모델도 장애의 각 면들을 충분히 다 포함할 수는 없다. 지속적 개선을 성취하려면 치료 계획은 비정상적인 언어 행동, 정서적 요소 그리고 부정적 태도 및 정신적 상황을 감소시키거나 제거하는 방법도 모두 포함해야만 한다. 같은 정도로 더듬는 두 명의 말 더듬 아동이라도 치료에 관한 한 완전히 다른 문제이자 대상일 수밖에 없다.
말 더듬 치료의 큰 줄기를 이루는 것은 유창성 완성법과 말 더듬 수정법이다. 즉 좀 더 유창하게 말하게 하는 방법과 좀 더 유창하게 말을 더듬는 방법이 그것이다.
유창성 완성법은 행동 수정 이론의 조작적 조건화(operant conditioning)와 프로그램 원리를 기초로 한다. 유창성 완성법의 원리는 통제된 상황하에서 강화(reinforcement)와 점근법 등의 행동 수정 방법으로 일반 상황하에서도 말을 더듬지 않도록 일반화하는 것이다. 말 더듬 수정법은 말소리 반복이나 그 자체보다도 말을 더듬지 않으려는 투쟁이나 회피와 같은 노력 때문에 말 더듬이 더욱 악화된다고 보고 이를 돕는 방법이다.
이 두 가지 방법의 이론적 근거는 그 뿌리부터가 다르다. 즉 유창성 완성법은 말 더듬을 신체적 장애로 보는 것이고, 말 더듬 수정법은 심리적 장애로 보는 것이다. 즉 전자는 현재 말 더듬이라도 유창하게 정상적으로 말할 수 있게 돕는 데 목표가 있으며, 후자는 말을 더듬되 그 빈도를 줄이고 또 말을 더듬더라도 스스로 고통을 느끼지 않도록 자유로이, 쉽게, 유창하게 말할 수 있게 할 수 있도록 돕는 데 목표를 두고 있다. 이 두 방법을 <표-6>을 통해 비교해 보자.
말 더듬 치료에 관한 매력적인 일 중의 하나는 말 더듬을 성공적으로 도와줄 수 있는 수백 가지 방법이 문헌에 보고되어 있다는 점이다. 그러나 많은 방법들은 상호 모순된 것이 많다. 그것들 중 어느 것은 이해하기 어려운 것도 있다. 그러나 이러한 보고들의 정직성을 의심할 수는 없다. 어떤 말 더듬은 여러 가지 다양한 과정 각각에 의해 도움받고 치료된 반면, 적용된 똑같은 절차가 다른 말 더듬에게는 실패하기도 한다.
| 말 더듬 수정 방법 | 유창성 완성법 | |
| 1.느낌과 태도 | 말 더듬에 대한 공포감과 그 공포에 관련된 회피 행동을 줄임으로써 말하는 것에 대해 긍정적인 태도를 갖게 한다. | 말에 대한 공포와 회피를 직접목표로 삼지 않는다. 유창성이 증가하면 공포감도 더불어 감소되어 자연적으로 말에 대한 태도도 긍정적으로 바뀐다고 본다. |
| 2.유창성 유지 전략 | 말이나 상황을 피하지 않고 공포 낱말이나 상황에 대처하는 방법을 가르치고 말더듬이의 사회적, 정서적 적응 능력을 길러 줌으로써 유창성을 유지시킨다. 이때 말 더듬의 사기와 자부심이 중요한 요소로 간주된다. | 말더듬이의 태도와 공포, 적응은 다루지 않고 말을 느리게 하거나 말을 부드럽게 하는 방법을 사용, 통제된 치료실 안에서 이런 방법들을 통해 유창한 말을 형성한 다음에 일상생활에서 이 유창한 말이 사용되도록 점차 일반화시켜나간다. |
| 3.일반적 대화 기술 (언어 발달 지체, 조음 장애를 수반한 경우) | 별로 중시하지는 않지만 말 더듬과 함께 나타나는 조음이나 언어문제, 혹은 억양이나 말의 조직성의 문제는 말 더듬의 문제가 어느 정도 감소된 후에 비로소 주의를 기울이는 것이 좋다고 언급하고 있다. | 별로 중요시하지 않는다. |
| 4.치료의 구조 | 치료자와의 상담을 주요 방법으로 사용하며 치료 프로그램도 엄격하게 짜여져 있지 않아서 말더듬이와 치료자와의 상호 작용에 따라 융통성 있게 진행한다. | 엄격하게 통제된 상황에서 특별한 교수법과 자료에 의해 치료를 진행한다. |
| 5.자료 수집 | 객관적인 자료 수집보다는 말 더듬에 대한 인상(印象)과 묘사에 중요성을 둔다. | 행동 수정 이론에 근거를 두므로 객관적이고 신뢰할 만한 자료 수집을 중요시한다. |
| 6.이론 | 가. Van Riper MIDVAS 치료법 동기 부여(motivation) 확인(identification) 둔감화(desensitization) 변형(variation) 접근(approximation) 안정(stabilization) 나. Bloodstein의 긴장과 분열의 수정 (修正: altering) 다. Sheehan의 회피 감소, 역할 수용, 역할 찾기 |
가. Ryan의 체계적인 프로그램 교수법: 설정(establishm- ent), 전이(transfer), 유지(maintenance)로 구성한다. 특히 설정의 단계에서 DAF(Delayed Auditory Fee- dback: 4세 이상 아동이 사용함.)와 GILCU(Gradual I- ncrease in Length and Co- mplexity of Utterance: 4세 이상 아동이 사용함.)을 소개한다. 나. Webster의 정확한 유창성을 완성함: 발성과 조음을 말소리와 음절의 가장 작은 단위로 나누어 시작해서 1음절, 2음절 낱말을 연결한다. 다. Perkins의 정상적인 말로 교체하기(replacement): 음절 보다 구(句) 단계에서 변화 탐지할 것을 주장한 것으로, 유창한 말, 정상적인 호흡과 운율, 정상적인 속도를 치료 목표로 설정한다. 라. Goldman의 새로운 말 패턴 설정하기: DAF을 이용한 것으로 250msec에서 시작하여 50msec 단계로 간격을 줄이면서 말 속도 패턴을 형성한다. |
끝으로 필자가 임상에서 사용했던 각종 게임들을 소개하면서 이 글을 끝맺기로 하겠다.
1. 음절 수에 맞추어 명사 낱말 대기: 주사위를 던져서 나오는 숫자에 따라 음절 수가 정해지며 그 음절 수에 맞는 명사 낱말을 이야기하게 한다. 치료자와 1회씩 바꾸어 가며 진행한다. 이것이 익숙해지면 낱말의 범주를 정해서 시도한다.
2. 낱말 카드가 많이 들어 있는 항아리에서 주사위의 숫자대로 카드를 꺼내어 문장으로 만들게 해 본다. 주사위 숫자가 6이 나오면 낱말을 여섯 개 뽑아야 하며 따라서 문장은 복잡한 문형으로 구성되게 될 것이다.
3. 끝말 이어 가기: 언어적으로만 시행하기도 하고, 공을 던지고 받으면서 시행해도 좋다.
4. 탁구공을 치면서 문장 이어 가기: 이때 진짜 탁구 게임의 속도대로 하면 너무 빠르므로 맹인용 탁구식으로 공을 굴려야 한다. 정식 탁구채보다는 아동과의 협약하에 "오늘은 무슨 낱말 카드가 대결할까?" 하며 두꺼운 낱말 카드 중에 선택하여 채로 삼으면 더 재미있다.
5. 탁구공 치면서 각 종류별로 이름 대기
6. 스무고개
7. 수수께끼
8. 스피드 퀴즈(speed quiz): 범주를 정하여(예를 들면, '까'로 시작하는 말이라든가 '먹는 것'이라든가) 상대방에게 정해진 시간 안에 설명하여 알아맞히게 한다. 이때 초시계는 아동의 긴장을 보는 좋은 소도구가 된다. 점수는 설명을 정해진 시간 안에 누가 더 많이 했는가와 누가 더 잘 알아맞히었나가 합해져서 계산된다. 설명해야 할(맞추어야 할) 낱말은 미리 똑같이 나누어 가져야 하고 아동의 연령에 따라 글씨와 그림 등 다양하게 준비해야 한다.
9. 재미있었던 책이나 영화, 연극 줄거리를 이야기하거나 듣기.
10. 가족, 신상에 관한 것, 집의 구조에 대해서 이야기하거나 듣기.
11. 연상 게임(association game): 상대방이 어떤 낱말을 이야기했을 때 그 낱말에서 연상되는 다른 낱말을 이어서 말한다. 여기에서 아동의 생각이나 의식들이 표출되기도 한다.
12. 자기가 더듬는 말을 쓰게 하기: 어떤 상황에서 더듬는지 또 더듬게 될 때 어떤 행동을 하는지 어떻게 다른 말로 바꾸는지를 구체적으로 쓰게 한다.
13. 역할극 놀이, 극본 읽기: 자기가 아닌 다른 목소리를 구사하여 말하거나 읽어야 할 것을 특히 주의시키며 시도한다.
14. 글씨 없는 그림책이나 만화를 이용하여 그림을 설명하게 하기.
15. 치료 이외에 시간을 이용하여 치료자에게 전화를 걸게 하거나 치료자가 건 전화를 받게 하기.
Ⅶ. 참고 문헌
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