■ 국어기본법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2015.12.31.>

한국어교원 자격 심사신청서

작성 시 유의 사항을 참고하시기 바랍니다. 어두운 칸은 신청인이 작성하는 곳이 아닙니다.                                 (앞쪽)

접수 번호

접수일

처리 기간   50일

신청인

①성명

(한글)

최근 6개월 이내에 촬영한 본인 사진

(반명함판, 3×4㎝)

(영문)

※여권에 적힌 이름

②주민등록번호

(외국인등록번호)

③국적

④주소

※자격증 발급 시 수령할 수 있는 주소

⑤전화

(휴대 전화)

⑥전자 우편

⑦신청 등급

(    )급-(    )번

⑧한국어교원 자격증 소지자(해당자만 기재)

자격증 번호:

⑨학력

부터

까지

최종 학력

(‘학교명과 학과명’ 또는 ‘학교명과 전공명’ 기재)

.   .   .

.   .   .

⑩양성과정

부터

까지

한국어교원 양성 과정 이수 기관명

이수 시간

.   .   .

.   .   .

⑪한국어교육

근무 경력

부터

까지

근무 기관

직위(급)

발령자

.   .   .

.   .   .

.   .   .

.   .   .

.   .   .

.   .   .

「국어기본법」 제19조제2항 및 「국어기본법 시행령」 제13조에 따라 한국어교원 자격 심사를 신청합니다.

년     월     일

신청인                       (서명 또는 인)

문화체육관광부장관	귀하

붙임 서류

뒤쪽 참조

수수료 없음

작성 시 유의 사항

-외국인등록번호가 없는 외국인의 경우, ②번 칸에 생년월일을 적으십시오.

-④번의 주소로 자격증을 발송하게 되오니 주소를 정확히 적으십시오.

-⑧번 칸부터 ⑪번 칸까지는 해당자만 적으십시오.

-번의 직위(급) 칸에는 ‘수습강사, 시간강사, 전임강사’ 등으로 적으십시오.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]